Terapia Hormonal Sustitutiva


Introducción

La Terapia Hormonal Sustitutiva también conocida como THS empezó a recetarse en 1947 a las mujeres pre y post-menopáusicas, como tratamiento preventivo y paliativo de algunos problemas asociados a la menopausia. Esta terapia puede consistir en la administración de estrógenos de síntesis, progesterona de síntesis o una combinación de ambos.

Aunque se utiliza habitualmente para aliviar algunos síntomas de la menopausia como por ejemplo, la osteoporosis, el riesgo de algunas enfermedades del corazón, la sequedad vaginal, los calores y los cambios de humor, las hormonas sintéticas también se utilizan para enfermedades como la endometriosis y el síndrome premenstrual, entre otras.

Los síntomas y riesgos mencionados pueden en muchos casos, tratarse de forma efectiva y sin efectos secundarios a través de medidas sencillas de salud natural, pero además, y esto es lo verdaderamente importante, la terapia hormonal sustitutiva entraña riesgos muy graves probados y documentados, de los que los médicos no nos hablan.

Eficacia de la Terapia Hormonal Sustitutiva

La Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) es muy efectiva en el tratamiento de los síntomas menopáusicos. Un gran número de estudios ha demostrado una mejoría de los sofocos, de las alteraciones psicológicas y otros síntomas generales.

Hay evidencias de que el tratamiento hormonal sustitutivo es también más eficaz que el placebo en la atrofia vaginal y en las alteraciones urinarias dificultades del vaciamiento, de la frecuencia y de la urgencia urinaria .

Los estrógenos constituyen la terapia de elección para la prevención de la osteoporosis postmenopáusica , teniendo un efecto positivo sobre el hueso sin modificar la composición y resistencia del mismo, por lo que previenen todas las clases de fracturas osteoporóticas, e incluso se han señalado reducciones de hasta un 50% en el número de fracturas.

Se ha observado que la terapia estrogénica ejerce un efecto cardioprotector y reduce hasta en un 50% el riesgo posterior de infarto . La tercera parte de la acción protectora se justifica sobre los efectos beneficiosos que ejercen sobre el patrón lipoprotéico (colesterol y fracciones del colesterol), el resto es debido a otros efectos cardioprotectores de los estrógenos. Así, la administración de estrógenos a mujeres con infarto de miocardio previo puede reducir hasta un 50-80% la recidiva.

Los últimos estudios señalan una prevención de hasta un 30% para la enfermedad de Alzheimer en usuarias de Terapia Hormonal, esto puede ser debido a que los estrógenos incrementan el riesgo sanguíneo en la región cerebral frontal baja; en animales de experimentación se ha demostrado el aumento de densidad cerebral tras la administración de estrógenos.

Finalmente señalar que la Terapia Hormonal Sustitutiva protege contra el cáncer de colon; existen estudios que demuestran una reducción entre un 30-40% en mujeres tratadas con respecto al grupo control.

Indicaciones – Contraindicaciones

Indicaciones

Debe de tratarse toda aquella mujer en la que el beneficio del Tratamiento supere el riesgo. El problema radica en saber cuando el beneficio supera al riesgo. Todavía no sabemos si tratar o no a todas las pacientes desde un punto de vista preventivo.

Aproximadamente un 20% de mujeres no necesitan THS, sin embargo para determinar de qué 20% se trata deberíamos estudiar el estado cardiovascular y la masa ósea de toda la población de forma continuada. Desgraciadamente no contamos con estudios de coste-efectividad que puedan afirmar o no la necesidad de screening poblacional para la indicación de THS.

Por el momento existen tres conceptos que deben dirigir la decisión de quien debe de tratarse. El primero es que toda paciente es candidata a recibir THS de forma preventiva. En segundo lugar, que debemos individualizar cada caso. Y finalmente, que la paciente, tras conocer los beneficios y riesgos del tratamiento, debe participar con el médico en la decisión de tratarse o no.

Con los datos de que disponemos en la actualidad, podemos informar que los beneficios superan a los riesgos en los siguientes casos:

  • Pacientes sintomáticas durante un periodo menor a cinco años.
  • Pacientes con menopausia precoz.
  • Pacientes con ooforectomía bilateral.
  • Mujeres con enfermedad cardiaca coronaria o alto riesgo o padecerlo.
  • Pacientes con riesgo de osteoporosis y perdedora rápida o con osteoporosis establecida.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones a la THS desde un punto de vista histórico han sido extrapoladas de las existentes para los anticonceptivos orales. Numerosos estudios han demostrado que esto es un error. Este es el caso, por ejemplo, del beneficio que tiene la THS para la enfermedad coronaria en la mujer, que sin embargo está incluida como contraindicación para la toma de anticonceptivos orales.

En la actualidad no existen contraindicaciones absolutas, ya que debe valorarse e individualizarse en cada momento el binomio beneficio/riesgo.

Precauciones especiales y rigurosa valoración beneficio-riesgo

  • Adenocarcinoma de endometrio
  • Cáncer de mama
  • Tromboembolismo activo venoso
  • Hepatopatía activa grave
  • Lupus entematoso
  • Melanoma
  • Endometriosis
  • Antecedente tromboembolismo espontáneo

Así, dentro de los cánceres estrogenodependientes debe de valorarse el estadio y diferenciación de los mismos; así, se admite puede administrarse THS en los casos de adenocarcinoma de endometrio estadio 1 bien diferenciado. En la actualidad existe una gran polémica sobre la administración de THS en pacientes diagnosticadas y tratadas de cáncer de mama, ya que no existen estudios que hayan señalado un peor pronóstico ante su administración y sí comienzan a aparecer trabajos que señalan un mejor pronóstico.

¿Qué preparado elegir?

Estrógenos

La elección del estrógeno incide considerablemente en los cambios metabólicos.

Los estrógenos, tanto naturales como sintéticos, tienen un efecto parecido sobre las lipoproteínas cuando se administran por vía oral, pero no es así sobre los triglicérídos. Los compuestos sintéticos, etinilestradiol y mestranol, tienden a aumentar los niveles de triglicéridos, mientras que los estrógenos equinos, el 17 estradiol y el valerianato de estradiol no presentan este efecto.

Debido a su potencia, los estrógenos sintéticos tienen más efecto sobre las globulinas hepáticas que los estrógenos naturales. Elevan los factores W y X, acrecentando el riesgo de trombosis, y el angiotensinógeno que puede incrementar la tensión arterial, ya que influye tanto en el tromboxano como sobre la aldesterona . De ahí el interés que estos efectos sean mínimos con el tratamiento.

Usando como indicador el aumento de globulinas, se ah demostrado que el etinilestradiol es cien veces más potente que los estrógenos naturales.

Gestágenos

Está bien documentado que la terapia estrogénica administrada sin gestágenos se asocia a una incidencia aumentada de hiperplasia endometrial y, consecuentemente a un riesgo mayor de cáncer de endometrio.

El añadir un gestágeno a la terapia estrogénica de sustitución reduce de forma significativa el riesgo de patologia endometrial, sin contrarrestar el efecto beneficioso de los estrógenos sobre la sintomatología vasomotora, la atrofia genitourinaria y la osteoporosis.

Los detractores de su uso han señalado que además de producir efectos secundarios no deseados, alteran algunos parámetros metabólicos, lo cual podría disminuir la cardio-protección de los estrógenos.

Los progestágenos dados en dosis suficientes pueden contrarrestar el aumento de los triglicéridos inducido por los estrógenos, así como atenuar los efectos de los estrógenos sobre el CHIDIL a corto plazo, sin embargo parece que estos efectos disminuyen con el tiempo.

La influencia de los gestágenos sobre las lipoproteínas dependerá de la dosis, de la duración del tratamiento, y del tipo del gestágeno.

Los gestágenos más utilizados son los derivados de la progesterona y de la nortestosterona tanto oralmente como por vía cutánea. Según el efecto androgénico influirán sobre los lípidos y lipoproteínas. Así, la progesterona micronizada y sus derivados, y el acetato de ciproterona al no tener efecto androgénico, no modifican o lo hace muy levemente sobre el metabolismo de las lipoproteínas. Recientes investigaciones han señalado que, estos gestágenos en las dosis que se administran en la THS no alteran el efecto cardio-protector de los estrógenos.

Dosis

Estrógenos

El objetivo de la terapia hormonal sustitutivo es conseguir unos niveles de 17 estradiol lo más parecidos a los encontrados en la premenopausia (Tabla 3), lo cual sería efectivo para mejorar los síntomas y proteger de la osteoporosis y alteraciones cardiovasculares.

Concentración de hormonas sexuales en mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas

Gestágenos

La duración de la administración del gestágenos es probablemente el factor más endometrial, así como la dosis administrada. Se pueden encontrar casos de hiperplasia quísticas cuando se realizan pautas cíclicas en las cuales se administran gestágenos durante 7 días, pero no, cuando se utilizan durante 12 días.

Así, tanto la dosis como el tipo de progestágenos deben individualizarse en cada paciente, intentando conseguir el efecto protector endometrial deseado y minimizar la incidencia de efectos secundarios.

Existen diferentes pautas de administración:

A. Sólo estrógenos (continuada)

  • Indicada en mujeres sin útero. En casos de pacientes con útero, deber utilizarse en periodos cortos de tiempo, menores de 1 año, por problemas de hiperplasia endometrial. Siempre se deber vigilar muy de cerca el endometrio.

B.    Pauta cíclica

  • Estrógeno/Progestágeno Secuencial: administración de 21 o 25 días de estrógeno y adición del gestágeno los últimos 10-14 días del tratamiento estrogénico con periodo de descanso de 7 días.
  • Estrógeno continuo/progestágeno secuenciaL administración del estrógeno, de forma continua, y adición del gestágeno durante 12-14 días de cada ciclo de 28 estrógenos. Recientemente, en Suecia se empieza a utilizar estrógenos continuos, diariamente, y cada 3 meses de estrogenoterapia se añade el gestágeno durante 15 días a dosis altas. (Pauta trimestral).

C. Pauta continuada

  • EstrógenolProgestágeno: Administración de estrógenos y gestágenos de forma continúa (diariamente). Este régimen fue desarrollado para evitar el sangrado menstrual.

D. Pauta ciclofásica

  • Estrógenos continuamente y el gestágeno 3 días semanales (viernes, sábado y domingo), o un día sí y 2 días no. Siempre se tiene que utilizar el progestágeno como mínimo 10 días al mes.

De principio parece lógico que cualquier pauta cíclica con sangrados regulares sea bien aceptado por las mujeres pre y perimenopáusicas ya que muchas de ellas tienen ciclos irregulares que les producen gran preocupación. Es importante informar que este tipo de pautas cíclicas cuando se utilizan por largo tiempo pueden causar amenorreas, hecho que no tiene ninguna importancia siempre que lo conozca la paciente. Por otra parte una pauta continua en estas mujeres pre y perimenopáusicas puede provocar irregulares sangrados durante bastante tiempo, por lo que en muchas ocasiones no es aceptado.

¿Qué controles deben utilizar?

Antes de comenzar

Antes de iniciar la THS será obligatoria la evaluación del estado de salud de la mujer. Para ello habrá que realizar un examen físico completo, con una historia médica y familiar. Debemos tener especial atención con la presión sanguínea, el peso, el examen pélvico abdominal y de la mama y la citología vaginal. Aconsejaremos una mamografia basa] antes del tratamiento, siempre y cuando no tenga hecha una en el último año. Para el screening de un cáncer subdínico o existente, si es posible, se realizará una ecografía transvaginal, al igual que creemos importante conocer las cifras de colesterol total, transaminasas, urea y una densitometría basal.

Controles antes de comenzar el tratamiento hormonal

  • Nivel de conocimiento de la mujer sobre el climetario y la menopausia, y riesgos-beneficios de la THS
  • Estudio del estado de salud de la mujer
  • Tras el estudio evaluar el balance riesgo-beneficio de la Terapia
  • Decidir pauta terapéutica apropiada para la paciente
  • Información y valoración del coste/efectividad deel tratamiento y su seguimiento

Evaluación del estado de salud previo al tratamiento

Obligatorio:

  • Historia médica y familia
  • Exámen físico completo
  • T. A. y peso
  • Mamografía (si no tiene una del último año)

Efectos secundarios

Considerando todos los efectos secundarios de la THS, el sangrado es posiblemente el más importante, seguido por los efectos secundarios de los estrógenos y gestágenos.

Efectos secundarios de los estrógenos:

  • Mastodinia
  • Hinchazón abdominal
  • Calambres musculares
  • Sensación nauseosa
  • Síndrome premenstrual
  • Cefaleas

Efectos secundarios de los gestágenos

  • Mastalgia
  • Edema abdominal o en piernas
  • Ansiedad
  • Síntomas depresivos
  • Cefaleas